Nous disposons aujourd'hui d'un large éventail thérapeutique avec les antalgiques de base (médicaments contre la douleur) recommandés par l'Organisation Mondiale de la Santé ; il s’agit notamment des morphiniques forts et des co-analgésiques (médicaments agissant également sur la douleur mais par des mécanismes d'action différents des antalgiques : antispasmodiques, antiépilpetiques, antidépresseurs...). Parmi les possibilités actuelles, existent aussi les techniques d'analgésie interventionnelle (infiltrations à visée antalgique...) aux indications bien précises.

Ces thérapeutiques sont bien sur indissociables d'une prise en charge globale de la personne alliant approche médicale, sociale, psychologique et spirituelle du patient en soins palliatifs. La PCA s'inscrit dans ces possibilités actuelles. Elle est de plus en plus utilisée du fait du confort qu'elle apporte aux patients aussi bien à l'hôpital qu'au domicile. Il nous a paru important d'en préciser son intérêt en soins palliatifs, ses indications et comment en faciliter l'utilisation.

Qu’est-ce que la PCA ?

La PCA (Patient Controlled Analgesia ou analgésie autocontrôlée par le patient) est un système d'administration de médicaments injectables, ici la morphine. Il permet au patient de recevoir un débit continu de morphine mais aussi -à sa demande- des doses unitaires supplémentaires de morphine, par auto-administration (autrement dit, en appuyant lui-même sur le bouton pressoir de la pompe PCA, le patient s'administre un supplément d'antalgique lorsqu’il a mal). Concrètement, la PCA est une pompe de perfusion :

• Par voie sous-cutanée : le produit pénètre non par la veine mais par la peau, et plus exactement dans l'hypoderme qui permet une bonne absorption de certains médicaments dont la morphine
• Par voie intraveineuse, si le patient est porteur d’un cathéter veineux central ou d’une chambre implantable (réservoir sous la peau relié par un cathéter interne. à une grosse veine ce qui permet d'administrer le produit par simple ponction transcutanée dans le réservoir, sans avoir à rechercher chaque fois une veine pour une nouvelle injection).
  

Pourquoi établir des recommandations ?

L'intérêt de la PCA en soins palliatifs chez le patient douloureux nous amène à proposer des recommandations dont l'objectif est triple :

• Faciliter l'utilisation de la PCA en soins palliatifs chez des patients atteints de cancer et douloureux et pour lesquels le traitement antalgique morphinique est bien indiqué, mais n'est pas adapté dans son mode d'administration habituel oral, transdermique (par patch appliqué sur la peau) ou parentéral (par perfusion veineuse, avec seringue électrique).
• Faciliter la prescription de la PCA au moment de sa mise en place et lors du retour à domicile du patient.
• Faciliter la mise en place, et la surveillance du traitement et l’évaluation de la douleur par l'équipe infirmière.

Pour travailler à l’élaboration de ces recommandations, un groupe pluri-professionnel a été constitué, composé de médecins, cadre infirmier, infirmier(e)s, pharmaciens. Ce groupe d’experts est également pluridisciplinaire associant des médecins anesthésistes, oncologues et médecins généralistes. L’ensemble de ces professionnels travaille dans des structures de prise en charge de la douleur et de soins palliatifs en institution ou au domicile, réseaux inclus.

Méthodologie de travail pour l’élaboration des recommandations sur la PCA

Outre l’expérience des experts membres du groupe, ce travail s’est appuyé sur les Standards, Options et Recommandations (SOR) 2002 de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) pour le traitement antalgique médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte (Krakowski, Theobald et al. 2002).

La recherche bibliographique a été effectuée sur la base de données med-line et sur la lecture de livres de référence. Les mots-clés ont été les suivants : Patient Controlled Analgesia (PCA) and palliative care (46 articles), PCA and oncology (33 articles), PCA and cancer pain (213 articles). Ils ont permis de repérer, à partir des titres des 292 publications ainsi référencées, 71 articles pour lesquels la lecture des abstracts a permis la sélection de 54 articles potentiellement intéressants. Les articles sélectionnés ont été lus et les plus pertinents cités en référence. Cependant, ce travail ne prétend pas à être une revue exhaustive de la littérature sur le sujet.

Les travaux concernant l’utilisation de la morphine administrée par PCA chez un patient en soins palliatifs sont très peu nombreux avec des publications au niveau de preuves C ou D (les publications existantes portent essentiellement sur l’utilisation de la PCA en post-opératoire). En l’absence d’articles de niveau de preuve suffisant, les recommandations proposées reposent essentiellement sur des accords d’experts. A noter que l'administration de la morphine par voie épidurale (PCEA) n'est pas abordée dans ces recommandations.

Les recommandations ont été revues par des experts extérieurs au groupe de travail, des secteurs publics et privés représentant les professions concernées (médecin, infirmier(e) et pharmacien). Elles ont ensuite été approuvées par le conseil d’administration, puis présentées au congrès de la SFAP de juin 2006 à Montpellier.

Afin de faciliter la diffusion de ces recommandations et permettre aux équipes de vérifier leur connaissance sur la PCA, les annexes proposent des fiches pratiques réalisées à partir des recommandations ainsi qu'un questionnaire de 12 questions à choix multiples (QCM).

Le groupe se propose d'aborder maintenant d'autres sujets avec deux orientations possibles, non encore choisies : soit un travail sur la constipation en soins palliatifs chez le patient sous morphinique ou non, soit un travail concernant l'utilisation en soins palliatifs des thérapeutiques par voie sous cutanée.

Nous contacter :

Pour obtenir davantage d'informations, vous pouvez nous contacter à : Cet e-mail est protégé contre les robots collecteurs de mails, votre navigateur doit accepter le Javascript pour le voir

A votre disposition :

• Recommandations de la SFAP pour l’indication et l’utilisation de la PCA à l’hôpital et à domicile pour l’administration de morphine chez le patient atteint de cancer et douloureux, en soins palliatifs
  
• Fiche pratiques
  • Outils pratiques pour la prescription et l’utilisation de la PCA à l’hôpital et à domicile pour l’administration de morphine chez le patient atteint de cancer et douloureux, en soins palliatifs
  • Fiche de surveillance de PCA de morphine
  • Comment utiliser la PCA : plaquette à destination des patients et de leurs proches


• Ouvrage de l’Institut UPSA de la Douleur « Utilisation de la morphine dans les douleurs aiguës »

• Enjeu PCA : outil pédagogique sous forme de jeu pour l'utilisation des PCA